Asuhan Neonatus Bayi dan Balita

A.    Definisi Neonatus

Neonatus adalah masa kehidupan pertama di luar rahim sampai dengan usia 28 hari, dimana terjadi perubahan yang sangat besar dari kehidupan didalam rahim menjadi diluar rahim. Pada masa ini terjadi pematangan organ hampir pada semua system. Neonatus bukanlah miniatur orang dewasa, bahkan bukan pula miniatur anak. Neonatus mengalami masa perubahan dari kehidupan didalam rahim yang serba tergantung pada ibu menjadi kehidupan diluar rahim yang serba mandiri. Masa perubahan yang paling besar terjadi selama jam ke 24-72 pertama. Transisi ini hampir meliputi semua sistem organ tapi yang terpenting bagi anestesi adalah system pernafasan sirkulasi, ginjal dan hepar. Maka dari itu sangatlah diperlukan penataan dan persiapan yang matang untuk melakukan suatu tindakan anestesi terhadap neonatus. Berbagai penyakit banyak dijumpai pada neonatus, bayi dan balita, antara lain, demam, ikterus, infeksi saluran napas, dan diare,dll.

B.     Bayi Baru Lahir Bermasalah

1.      Infeksi / Sepsis

Sepsis adalah istilah bagi infeksi berat. Anak-anak tertentu berisiko besar mengalaminya. Sepsis disebabkan oleh mikroorganisme yang masuk ke dalam tubuh. Namun, sepsis berbeda dari penyakit infeksi biasa. Infeksi biasa hanya menyerang daerah yang terkena infeksi. sepsis berarti bakteri penyebab infeksi ditemukan dalam peredaran darah. Ini mengakibatkan infeksi bisa terjadi di seluruh organ tubuh.

a.      Sepsis Neonatorium

Sepsis neonatorium adalah suatu infeksi bakteri berat yang menyebar ke seluruh tubuh bayi baru lahir. Terjadi kurang dari 1% pada bayi baru lahir tetapi merupakan penyebab 30% kematian pada bayi baru lahir. Infeksi bakteri ini 5x lebih sering terjadi pada bayi baru lahir yang berat badannya kurang dari 2,75 kg dan 2x lebih sering menyerang bayi laki-laki.

Pada lebih dari 50% kasus, sepsis mulai timbul dalam waktu 6 jam setelah bayi lahir, tetapi kebanyakan muncul dalam waktu 72 jam setelah lahir. Sepsis yang baru timbul dalam waktu 4 hari atau lebih, kemungkinan disebabkan oleh infeksi nasokomial (infeksi yang didapat di rumah sakit). Penyebabnya adalah infeksi bakteri.

Beberapa kasus sepsis pada bayi baru lahir yang disebut dengan sepsis neonatorum dapat disebabkan oleh faktor ibu. Mikroorganisme memasuki tubuh bayi melalui ibu selama kehamilan atau proses kelahiran, seperti perdarahan, demam atau infeksi pada ibu, ketuban pecah lebih dari 12 jam sebelum persalinan, dan proses persalinan yang lama. Risiko terjadinya sepsis meningkat pada kasus ketuban pecah sebelum waktunya dan perdarahan atau infeksi pada ibu.

Ø  Gejala Bayi Sepsis

Gejala yang umum adalah bayi tampak lesu, tidak kuat mengisap ASI, denyut jantungnya lambat dan suhu tubuhnya turun-naik. Gejala lainnya adalah gangguan pernapasan, kejang, jaundice (sakit kuning), muntah, diare, perut kembung, kadang juga ditemukan bercak-bercak merah di kulit.

Ø  Akibat

Beragam gejala tersebut tergantung pada sumber infeksi dan penyebarannya. Misal, infeksi pada tali pusat (omfalitis) bisa menyebabkan keluarnya nanah atau darah dari pusar. Infeksi pada selaput otak (meningitis) atau abses otak bisa menyebabkan koma, kejang, dan opistotonus (posisi tubuh melengkung ke depan) atau penonjolan pada ubun-ubun. Infeksi pada tulang (osteomielitis) menyebabkan terbatasnya pergerakan pada lengan atau tungkai yang terkena. Infeksi pada persendian bisa menyebabkan pembengkakan, kemerahan, nyeri tekan, dan sendi yang terkena teraba hangat. Infeksi pada selaput perut (peritonitis) bisa menyebabkan pembengkakan perut dan diare berdarah.

Ø  Pengobatan

Untuk menegakkan diagnosis, perlu dilakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan mikroskopis maupun pembiakan bakteri terhadap contoh darah, air kemih maupun cairan dari telinga dan lambung. Sedangkan pengobatannya dengan memberikan antibiotik  (Injeksi Benzil Penisilin di kombinasikan dengan Injeksi Aminoglikosida dan Eritromisin) melalui infus. Pada kasus tertentu, mungkin perlu diberikan antibodi yang dimurnikan atau sel darah putih.

2.      Ikterus (penyakit kuning)

Ikterus adalah perubahan warna kulit / sclera mata (normal beerwarna putih) menjadi kuning karena peningkatan kadar bilirubin dalam darah. Ikterus pada bayi yang baru lahir dapat merupakan suatu hal yang fisiologis (normal), terdapat pada 25% – 50% pada bayi yang lahir cukup bulan. Tapi juga bisa merupakan hal yang patologis (tidak normal) misalnya akibat berlawanannya Rhesus darah bayi dan ibunya, sepsis (infeksi berat), penyumbatan saluran empedu, dan lain-lain.

Selain pada bayi baru lahir ikterus juga dapat terjadi pada bayi dan balita.

·         Ikterus fisiologis 

-Ikterus yang timbul pada hari ke dua dan ke tiga.

-Tidak mempunyai dasar patologis.

-Kadarnya tidak melampaui kadar yang membahayakan.

-Tidak mempunyai potensi menjadi kern-icterus.

-Tidak menyebabkan suatu morbiditas pada bayi.

·         Ikterus patologis ialah

-Ikterus yang mempunyai dasar patologis.

-Kadar bilirubinnya mencapai nilai hiperbilirubinemia.

Ikterus baru dapat dikatakan fisiologis apabila sesudah pengamatan dan pemeriksaan selanjutnya tidak menunjukkan dasar patologis dan tidak mempunyai potensi berkembang menjadi kern-icterus. Yang sangat berbahaya pada ikterus ini adalah keadaan yang disebut “Kernikterus”. Kernikterus adalah suatu kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin indirek pada otak. Gejalanya antara lain: mata yang berputar, kesadaran menurun, tak mau minum atau menghisap, ketegangan otot, leher kaku, dan akhirnya kejang, Pada umur yang lebih lanjut, bila bayi ini bertahan hidup dapat terjadi spasme (kekakuan) otot, kejang, tuli, gangguan bicara dan keterbelakangan mental.

·         Hiperbillirubinemia

Hiperbillirubinemia ialah suatu keadaan dmana kadar hiperbilirubinea mencapai suatu nilai yang mempunyai suatu potensi kern-ikterus apabila tidak ditanggulangi dengan baik. Sebagian besar hiperbillirubinea ini proses erjadinya mempunyai dasar patologik. 

Ø  Mengatasi hiperbilirubinemia

·         Melakukan dekomposisi bilirubin dengan fototerapi.

·         Transfusi tukar darah.

Ø  Indikasi transfusi tukar darah

·         Pada semua keadaan dengan kadar bilirubin indirek ≥ 20 mg%.

·         Kenaikan kadar bilirubin indirek yang cepat, yaitu 0,3 – 1 mg% per jam.

·         Anemia yang berat pada bayi baru lahir dengan gejala gagal jantung.

·         Kadar Hb tali pusat < 14 mg% dan uji Coombs direk positif.

Ø  Penyebab Ikterus

Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun dapat disebabkan oleh beberapa faktor antara lain:

1. Produksi yang berlebihan, misalnya pada pemecahan darah (hemolisis) yang berlebihan pada incompatibilitas (ketidaksesuaian) darah bayi dengan ibunya.
2. Gangguan dalam proses uptake dan konjugasi akibat dari gangguan fungsi liver.
3. Gangguan transportasi karena kurangnya albumin yang mengikat bilirubin.
4. Gangguan ekskresi yang terjadi akibat sumbatan dalam liver (karena infeksi atau kerusakan sel liver).

Ø  Penatalaksanaan

1. Bawa segera ke tenaga kesehatan untuk memastikan kondisi ikterus pada bayi kita masih dalam batas normal (fisiologis) ataukah sudah patologis.
2. Dokter akan memberikan pengobatan sesuai dengan analisa penyebab yang mungkin. Bila diduga kadar bilirubin bayi sangat tinggi atau tampak tanda-tanda bahaya, dokter akan merujuk ke RS agar bayi mendapatkan pemeriksaan dan perawatan yang memadai.
3. Di rumah sakit, bila diperlukan akan dilakukan pengobatan dengan pemberian albumin, fototerapi (terapi sinar), atau tranfusi tukar pada kasus yang lebih berat.

a.      Terapi sinar pada ikterus bayi baru lahir:

Pengaruh sinar terhadap ikterus pertama-tama diperhatikan oleh salah seorang perawat di salah satu rumah sakit di Inggris. Perawat tersebut melihat bahwa bayi yang mendapatkan sinar matahari di bangsalnya ternyata ikterusnya lebih cepat menghilang dibandingkan dengan bayi lainnya. Cremer (1958) yang mendapatkan laporan tersebut mulai melakukan penelitian mengenai pengaruh sinar terhadap hiperbilirubinemia ini. Dari penelitiannya terbukti bahwa disamping sinar matahari, sinar lampui tertentu juga mempunyai pengaruh dalam menurunkan kadar bilirubin pada bayi prematur yang diselidikinya. Terapi sinar tidak hanya bermanfaat untuk bayi kurang bulan tetapi juga efektif terhadap hiperbilirubinemia oleh sebab lain. Pengobatan cara ini menunjukkan efek samping yang minimal, dan belum pernah dilaporkan efek jangka panjang yang berbahaya.

Ø  Pencegahan Ikterus

Ikterus dapat dicegah sejak masa kehamilan, dengan cara pengawasan kehamilan dengan baik dan teratur, untuk mencegah sedini mungkin infeksi pada janin, dan hipoksia(kekurangan oksigen) pada janin di dalam rahim. Pada masa persalinan, jika terjadi hipoksia, misalnya karena kesulitan lahir, lilitan tali pusat, dan lain-lain, segera diatasi dengan cepat dan tepat. Sebaiknya, sejak lahir, biasakan anak dijemur dibawah sinar matahari pagi sekitar jam 7 – jam 8 pagi setiap hari selama 15 menit dengan membuka pakaiannya.

3.      Muntah dan gumoh

Ø  Definisi

Muntah atau emesis adalah keadaan dimana dikeluarkannya isi lambung secara ekspulsif atau keluarnya kembali sebagian besar atau seluruh isi lambung yang terjadi setelah agak lama makanan masuk kedalam lambung. Usaha untuk mengeluarkan isi lambung akan terlihat sebagai kontraksi otot perut.

Ø  Etiologi

v  Organik

1.      Gastrointestinal

Obstruksi : atresia esofagus

Non obstruksi : perforasi lambung

2.      Ekstra gastrointestinal

Insufisiensi ginjal, obstruksi urethra

Susunan syaraf pusat

Peningkatan tekanan intra cranial (TIK)

v  Non organik

Teknik pemberian minum yang salah, makanan/minuman yang tidak cocok atau terlalu banyak, keracunan, obat-obat tertentu, kandidasis oral.

Ø  Patofisiologi

Suatu keadaan dimana anak atau bayi menyemprotkan isi perutnya keluar, kadang-kadang seluruh isinya di kelurkan. Pada bayi sering timbul pada minggu-minggu pertama, hal tersebut merupakan aksi reflek yang di koordinasi dalam medulla oblomata dimana isi lambung dikeluarkan dengan paksa melalui mulut. Muntah dapat dikaitkan dengan keracunan, penyakit saluran pencernaan, penyakit intracranial dan toksin yang dihasilkan oleh bakteri.

Ø  Komplikasi

Kehilangan cairan tubuh/elektrolit sehingga dapat menyebabkan dehidrasi Karena sering muntah dan tidak mau makan/minum dapat menyebabkan ketosis Ketosis akan menyebabkan asidosis yang akhirnya bisa menjadi renjatan (syok) Bila muntah sering dan hebat akan terjadi ketegangan otot perut, perdarahan, konjungtiva, ruptur, esophagus, infeksi mediastinum, aspirasi muntah jahitan bisa lepas pada penderita pasca operasi dan timbul perdarahan.

Ø  Penatalaksanaan

-          Utamakan penyebabnya

-          Berikan suasana tenang dan nyaman

-          Perlakukan bayi/anak dengan baik dan hati-hati

-          Kaji sifat muntah

-          Simptomatis dapat diberi anti emetik (atas kolaborasi dan instruksi dokter)

-          Kolaborasi untuk pengobatan suportif dan obat anti muntah (pada anak tidak rutin digunakan) :

4.      Bercak Mongol

Ø  Pengetian Bercak Mongol

Bercak Mongol yaitu noda yang berwarna biru atau abu-abu seperti batu tulis, mirip tanda lebam. Dapat muncul di bagian bokong atau punggung, dan kadang-kadang pada tungkai dan pundak, pada 9 dari 10 anak berkulit hitam, Timur dan keturunan Indian.Noda yang tampak nyeri ini, juga sering terdapat pada bayi keturunan.Mediterania, tapi jarang terjadi pada bayi berambut pirang dan bermata biru.Meski seringkali tampak pada saat lahir dan hilang dalam tahun pertama, tapi kadang-kadang tak muncul sampai beberapa waktu setelah lahir dan atau bertahan sampai dewasa.

Perbedaan Umum Antara Bercak Mongol Dan Tanda Kulit Yang Lain     

Bercak Mongol	Tanda Kulit yang Lain
Dilihat dari warnanya :Bercak mongol memiliki warna kebiru-biruan	Dilihat dari warnanya :Tanda kulit lain (Nevus pigmentosus) adalah berwarna coklat kehitaman
Dilihat dari daerah pigmentasi :Daerah pigmentasi memiliki tekstur kulit yang normal.	Dilihat dari daerah pigmentasi :Daerah pigmentasi memiliki tekstur yang mengalami perubahan permukaan. Tidak normal karena dapat mengalami penebalan  namun tidak terlalu berarti (Nevus pigmentosus)
Dilihat dari areanya :Dari areanya tersering di daerah belakang (lumbal sacral) karena banyak nya sel melanosit yang tertangkap pada bagian belakang yang menyebabkan bercak pada bayi yang sering dikenal dengan bercak mongol.	Dilihat dari areanya :Dari areanya sering pada telapak tangan, telapak kaki dan genitalia (junction nevi),Terdapat pada wajah (compound nevi),Terdapat di leher dan kepala (Intradermal demi)
Biasanya akan menghilang dalam hitungan bulan atau tahun.	Dilihat dari nyeri :Bisa menyebabkan nyeri dan tanda-tanda inflamasi (nevus pigmentosus yang bisa menjadi berbahaya )
Tidak ada komplikasi yang ditimbulkan.	Biasanya menetap (nevus ota dan nevus ito) :Dapat menyebabkan degenerasi maligna, nevus pigmentosus pada usia 35 tahun.
Dihasilkan dari sel melanosit	Dihasilkan dari sel nevus  : Hemangioma

5.      Hemangioma

Hemangioma adalah suatu tumor jaringan lunak yang sering terjadi pada bayi baru lahir dan pada anak berusia kurang dari 1 tahun (5-10%).Biasanya, hemangioma sudah tampak sejak bayi dilahirkan (30%) atau muncul setelah beberapa minggu setelah kelahiran (70%).Hemangioma muncul di setiap tempat pada permukaan tubuh, seperti; kepala, leher, muka, kaki atau dada.Jangan takut, umumnya hemangioma tidak membahayakan karena sebagian besar kasus hemangioma dapat hilang dengan sendirinya beberapa bulan kemudian setelah kelahiran.Harus diwaspadai bila hemangioma terletak di bagian tubuh yang vital, seperti pada mata atau mulut. Hal ini dikarenakan, bila menutupi sebagian besar tempat tersebut akan mengganggu proses makan dan penglihatan, atau bila hemangioma terjadi pada organ dalam tubuh (usus, organ pernafasan, otak) dapat mengganggu proses kerja organ tersebut.

Hemangioma terjadi karena adanya proliferasi (pertumbuhan yang berlebih) dari pembuluh darah yang tidak normal, dan bisa terjadi disetiap jaringan pembuluh darah.Hemangioma termasuk tumor jinak yang banyak terdapat pada bayi dan anak. Hingga saat ini apa yang menjadi penyebabnya masih belum jelas, namun diperkirakan berhubungan dengan mekanisme dari control pertumbuhan pembuluh darah.

 Bentuk Hemangioma dan letaknya:

•   Hemangioma Kapiler (superficial hemangioma)

Terjadi pada kulit bagian atas. Hemangioma Kapiler disebut juga Strawberry Hemangioma (hemangioma simplek), terjadi pada waktu lahir atau beberapa hari setelah lahir. Sering terjadi pada bayi premature dan biasanya akan menghilang beberapa hari atau beberapa minggu kemudian. Gejalanya: tampak bercak merah yang lama kelamaan makin besar. Lama kelamaan warnanya menjadi merah menyala, berbatas tegas dan keras bila diraba.

 Hemangioma Kavernosum

Hemangioma Kavernosum, terjadi pada kulit yang lebih dalam yaitu di bagian dermis dan subkutis (lapisan pada kulit).Pada beberapa kasus, kedua jenis hemangioma ini dapat terjadi bersamaan dan dinamakan Hemangioma campuran.Hemangioma Kavernosum biasanya memiliki batas tegas, berupa benjolan berwarna merah keunguan.Bila ditekan mengempis dan menggembung kembali bila dilepas.Kelainan ini terdiri dari elemen vascular (pembuluh darah) yang matang, dan terdapat pada lapisan jaringan yang dalam pada otot atau organ dalam.Hemangioma kavernosa merupakan lesi yang dalam dan tampak lebih difus dan lebih sakit dari pada hemangioma kapiler.Lesi bersifat kistik, keras atau.Dapat di tekan dan kulit di atasnya tampak berwarna normal atau kebiruan.Hemangioma kavernosa disertai dengan mikrosfali dan pseudepapiladema pada sindroma autosom dominan yang jarang ditemui dan terjadi dengan frekwensi yang bervriasi pada sel 1 dan penyakit gorham.

 Hemangioma campuran

Hemangioma campuran banyak ditemukan pada ekstremitas inferior (alat gerak tubuh bagian bawah, misalnya; kaki, paha, dll), unilateral (satu sisi bagian tubuh, misalnya; paha kiri/kanan), soliter (tunggal) dan terjadi sejak lahir atau pada masa anak-anak.Ciri-cirinya; tonjolan bersifat lunak dan berwarna merah kebiruan yang terletak di superficial (permukaan) dalam atau di organ dalam.

v  Hemangioma dan Jenisnya:

 Hemangioma Intramuscular yang terjadi pada orang dewasa dengan umur kurang dari 30 tahun, terjadi pada ekstremitas inferior (alat gerak bagian bawah) terutama paha, terjadi perubahan warna pada permukaan kulit sekitar hemangioma, pembesaran ekstremitas, peningkatan suhu di area hemangioma, serta nyeri.

 Choroidal Hemangioma, tumbuh dalam pembuluh darah retina yaitu di koroid, dapat menyebabkan pelepasan jaringan retina bila terdapat kebocoran cairan, dan terdapat di macula (pusat penglihatan). Bentuknya bulat dengan warna merah oranye. Tumor ini bisa meluas.

  Spindle cell Hemangioma, terletak dilapisan dermis atau subkutis dari ekstremitas distal (pada tangan).

  Gorham disease, menimbulkan nyeri, penderita biasanya berumur kurang dari 40 tahun. Terlihat hipervaskularisasi (peningkatan pembuluh darah) dari tulang. Gambaran radiology pada pasien ini menunjukkan terputusnya tulang.

6.      Gumoh / Regurgitasi

Gumoh adalah keluarnya kembali susu yang telah ditelan ketika atau beberapa saat setelah minum susu botol atau menyusui pada ibu dan jumlahnya hanya sedikit.Regurgitasi yang tidak berlebihan merupakan keadaan normal terutama pada bayi dibawah usia 6 bulan.

Ø  Penyebab

      Anak/bayi yang sudah kenyang

      Posisi anak atau bayi yang salah saat menyusui akibatnya udara masuk kedalam lambung

      Posisi botol yang tidak pas

      Terburu-buru atau tergesa-gesa dalam menghisap

      Akibat kebanyakan makan

      Kegagalan mengeluarkan udara

`           Sebagian besar gumoh terjadi akibat kebanyakan makan atau kegagalan mengeluarkan udara yang ditelan.Oleh karena itu, sebaiknya diagnosis ditegakkan sebelum terjadi gumoh. Pengosongan lambung yang lebih sempurna, dalam batas-batas tertentu penumpahan kembali merupakan kejadian yang alamiah, terutama salam 6 bulan pertama. Namun, penumpahan kembali tersebut diturunkan sampai jumlah yang bisa diabaikan dengan pengeluaran udara yang tertelan selama waktu atau sesudah makan.

Dengan menangani bayi secara hati-hati dengan emghindari konflik emosional serta dalam menempatkan bayi pada sisi kanan, letak kepala bayi tidak lebih rendah dari badannya.Oleh karena pengeluaran kembali refleks gastroesofageal lazim ditemukan selama masa 4-6 bulan pertama.

7.      Oral Trush

Oral trush adalah adanya bercak putih pada lidah, langit – langit dan pipi bagian dalam (Wong : 1995). Bercak tersebut sulit untuk dihilangkan dan bila dipaksa untuk diambil maka akan mengakibatkan perdarahan. Oral Trush ini sering disebut juga denagn oral candidiasis atau moniliasis, dan sering terjadi pada masa bayi. Seiring dengan bertambahnya usia, angka kejadian makin jarang, kecuali pada bayi yang mendapatkan pengobatan antibiotik atau imunosupresif (Nelson, 1994: 638)

Oral Trush ini kadang sulit dibedakan dengan sisa susu, terutama pada bayi yang mendapatkan susu formula (Pengganti air Susu Ibu – PASI). Sisa susu yang berupa lapisan endapan putih tebal pada lidah bayi ini dapat dibersihkan dengan kapas lidi yang dibasahi dengan air hangat.

Oral trush ini juga harus denagn stomatitis.Stomatitis merupakan inflamasi dan ulserasi pada membran mukosa mulut. Anak yang mengalami stomatitius biasanya tidak mau makan atau minum (M. Scharin, 1994: 448)

Ø  Penyebab

Candida albicans yang ditularkan melalui vagina ibu yang terinfeksi saat persalinan (saat bayi baru lahir) atau transmisi melalui botol susu dan puting susu yang tidak bersih, atau cuci tangan yang tidak benar.

Ø  Tanda dan Gejala

a.  Adanya lesi (kerusakan atau kehilangan jaringan tubuh karena cedera) yang berwarna putih yang biasanya terdapat pada lidah atau bagian dalam pipi. Lesi ini bisa menyebar ke langit-langit, mulut, tonsil, atau bagian belakang tenggorokan.

b.  Anak kadang-kadang menolak untuk minum