Mekanisme Persalinan

Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi ( janin dan uri ) yang dapat hidup ke dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lahir (Mochtar Rustam.1998 : 91)

Tanda-tanda persalinan sudah dekat adalah:

a.      Ibu merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi.

b.      Perineum menonjol.

c.       Ibu kemungkinan merasa ingin BAB.

d.      Vulva vagina dan spinchter anus membuka.

e.       Jumlah pengeluaran lendir dan darah meningkat.

2.1  Mekanisme Persalinan Normal

Mekanisme persalinan merupakan gerakan janin yang mengakomodasikan diri terhadap panggul ibu. Hal ini sangat penting untuk kelahiran melalui vagina oleh karena janin itu harus menyesuaikan diri dengan ruangan yang tersedia di dalam panggul. Diameter-diameter yang besar dari janin harus menyesuaikan dengan diameter yang paling besar dari panggul ibu agar janin bisa masuk melalui panggul untuk dilahirkan.

Mekanisme persalinan normal adalah rentetan gerakan pasif janin pada saat persalinan berupa penyesuaian bagian terendah (kepala) janin terhadap jalan lahir atau panggul pada saat melewati jalan lahir. Dimulai dengan:

a.       Masuknya kepala janin pada PAP

Pada primigavida masuknya kepala janin dimulai pada akhir kehamilan. Masuk periode inpartu dalam keadaan kepala engaged. Pada nulipara, masuknya kepala janin pada pintu atas panggul terjadi pada awal persalinan. masuk periode inpartu dalam keadaan floating (melayang di atas PAP).

Engagement atau kepala sudah cakap apabila diameter terbesar bagian terendah janin telah melewati PAP.. Engagement kepala janin bergantian pada situasi :

1)      Sinklitismus

Jika sutura sagitalis sejajar diameter transversal PAP, berada tepat antara simfisis pubis dan promontorium, tulang ubun-ubun depan dan belakang sama rendah.

2)      Asinklitismus

Jika sutura sagitalis dalam keadaan kebelakang mendekati promontorium dan ke depan mendekati simfisis pubis. Terdapat 2 macam posisi asinklitismus. Yaitu Asinklitismus Anterior (sutura sagitalis mendekati promontorium dan tulang ubun-ubun/parietal depan lebih rendah dari tulang ubun-ubun belakang). Dan Asinklitismus Posterior (Sutura sagitalis mendekati simfisis pubis, tulang ubun-ubun/parietal belakang lebih rendah dari tulang ubun-ubun depan.

b.      Turunnya kepala janin ke dasar panggul

Pada primipara, masuknya kepala janin ke dalam PAP terjadi sebelum persalinan, sedangkan turunnya kepala terjadi setelah itu, biasanya pada awal kala II. Pada nulipara, masuk dan turunnya kepala janin ke dalam panggul terjadi bersamaan.

Penyebab majunya kepala antara lain :

1)      Tekanan cairan intrauterin

2)      Tekanan langsung oleh fundus pada bokong

3)      Kekuatan mengejan

4)      Melurusnya badan anak oleh perubahan bentuk rahim

c.       Fleksi

Dengan turunnya kepala, fleksi kepala bertambah sehingga posisi ubun-ubun kecil (UUK) lebih rendah daripada ubun-ubun besar (UUB) sehingga diameter fronto oksipital (12 cm) sebagai ukuran terpanjang terbentang antara fronto diameter anteroposterior dan diameter sub oksipitobregmatika (9,5cm) yang lebih kecil yang akan melewati jalan lahir.

Fleksi ini disebabkan karena anak didorong maju dan sebaliknya mendapat tahanan dari pinggir pintu atas panggul, serviks, dinding panggul atau dasar panggul. Akibat dari kekuatan ini adalah terjadinya fleksi karena moment yang menimbulkan fleksi lebih besar dari moment yang menimbulkan defleksi.

d.      Putaran paksi dalam

Yang dimaksud dengan putaran paksi dalam adalah pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan memutar ke depan ke bawah symphisis. Pada presentasi belakang kepala bagian yang terendah ialah daerah ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar ke depan dan ke bawah symphysis.

Putaran paksi dalam mutlak perlu untuk kelahiran kepala karena putaran paksi merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir khususnya bentuk bidang tengah dan pintu bawah panggul. Putaran paksi dalam bersamaan dengan majunya kepala dan tidak terjadi sebelum kepala sampai Hodge III, kadang-kadang baru setelah kepala sampai di dasar panggul.
Sebab-sebab terjadinya putaran paksi dalam adalah :

1)      Pada letak fleksi, bagian belakang kepala merupakan bagian terendah dari kepala

2)      Bagian terendah dari kepala ini mencari tahanan yang paling sedikit terdapat sebelah depan atas dimana terdapat hiatus genitalis antara m. levator ani kiri dan kanan.

3)      Ukuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah diameter anteroposterior.

e.       Ekstensi

Setelah putaran paksi selesai dan kepala sampai di dasar panggul, terjadilah ekstensi atau defleksi dari kepala. Hal ini disebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah ke depan atas, sehingga kepala harus mengadakan ekstensi untuk melaluinya. Pada kepala bekerja dua kekuatan, yang satu mendesaknya ke bawah dan satunya disebabkan tahanan dasar panggul yang menolaknya ke atas.

Setelah suboksiput tertahan pada pinggir bawah symphysis akan maju karena kekuatan tersebut di atas bagian yang berhadapan dengan suboksiput, maka lahirlah berturut-turut pada pinggir atas perineum ubun-ubun besar, dahi, hidung, mulut dan akhirnya dagu dengan gerakan ekstensi. Suboksiput yang menjadi pusat pemutaran disebut hypomochlion.

f.       Putaran paksi luar

Setelah kepala lahir, maka kepala anak memutar kembali ke arah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi dalam. Gerakan ini disebut putaran restitusi (putaran balasan = putaran paksi luar).

Selanjutnya putaran dilanjutkan hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber isciadicum sepihak. Gerakan yang terakhir ini adalah putaran paksi luar yang sebenarnya dan disebabkan karena ukuran bahu (diameter biacromial) menempatkan diri dalam diameter anteroposterior dari pintu bawah panggul.

g.      Ekspulsi

Setelah putaran paksi luar bahu depan sampai di bawah symphysis dan menjadi hypomoclion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian bahu depan menyusul dan selanjutnya seluruh badan anak lahir searah dengan paksi jalan lahir.

2.2  Asuhan Sayang Ibu

Pengertian asuhan sayang ibu adalah asuhan yang menghargai budaya, kepercayaan dan keinginan sang ibu ( Depkes RI 2007 ). Asuhan sayang ibu juga dengan memberikan asuhan yang aman, berdasarkan temuan dan turut meningkatkan angka kelangsungan hidup ibu.

a.       Anjurkan agar ibu selalu didampingi oleh keluarganya selama proses persalinan dan kelahiran bayinya. Dukungan dari suami, orang tua, dan kerabat yang disukai ibu sangat diperlukan dalam menjalani proses persalinan.

Alasan: Hasil persalinan yang baik ternyata erat hubungannya dengan dukungan dari keluarga yang mendampingi ibu selama proses persalinan (Enkin, et al, 2000).

            Bekerja bersama anggota keluarga atau pendamping untuk :

1)      Mengucapkan kata-kata yang memberikan hati dan pujian kepada ibu.

2)       Membantu ibu bernafas secara benar pada saat kontraksi.

3)      Memijat punggung, kaki atau kepala ibu dan tindakan-tindakan bermanfaat lainnya.

4)      Menyeka muka ibu secara lembut dengan menggunakan kain yang membasahi air hangat atau dingin.

5)      Menciptakan suasana kekeluargaan dan rasa aman.

b.      Anjurkan keluarga ikut terlibat dalam asuhan, diantaranya membantu ibu untuk berganti posisi, melakukan rangsangan taktil, memberikan makanan dan minuman, teman bicara, dan memberikan dukungan dan semangat selama persalinan dan melahirkan bayinya.

c.       Penolong persalinan dapat memberikan dukungan dan semangat kepada ibu dan anggota keluarganya dengan menjelaskan tahapan dan kemajuan proses persalinan atau kelahiran bayi kepada mereka.

d.      Tenteramkan hati ibu dalam menghadapi dan menjalani kala dua persalinan. Lakukan bimbingan dan tawarkan bantuan jika diperlukan.

e.       Bantu ibu untuk memilih posisi yang nyaman saat meneran.

f.       Setelah pembukaan lengkap, anjurkan ibu hanya meneran apabila ada dorongan kuat dan spontan untuk meneran. Jangan menganjurkan untuk meneran berkepanjangan dan menahan napas. Anjurkan ibu beristirahat di antara kontraksi.

Alasan: Meneran secara berlebihan menyebabkan ibu sulit bernapas sehingga terjadi kelelahan yang tidak perlu dan meningkatkan risiko asfiksia pada bayi sebagai akibat turunnya pasokan oksigen melalui plasenta (Enkin, et al, 2000).

g.      Anjurkan ibu untuk minum selama kala dua persalinan.

Alasan: Ibu bersalin mudah sekali mengalami dehidrasi selama proses persalinan dan kelahiran bayi. Cukupnya asupan cairan dapat mencegah ibu mengalami hal tersebut. (Enkin, et al, 2000). 

h.      Anjurkan ibu untuk mendapat asupan (makanan ringan dan minuman air) selama persalinan dan proses kelahiran bayi. Sebagian ibu masih ingin makan selama fase laten persalinan tetapi setelah memasuki fase aktif, mereka hanya ingin mengkonsumsi cairan saja. Anjurkan agar anggota keluarga sesering mungkin menawarkan minum dan makanan ringan selama proses persalinan. Karena makanan ringan dan asupan cairan yang cukup selama persalinan akan memberi lebih banyak energi dan mencegah dehidrasi. Dehidrasi  bisa memperlambat kontraksi dan/atau membuat kontraksi menjadi tidak teratur dan kurang efektif.

i.        Adakalanya ibu merasa khawatir dalam menjalani kala dua persalinan. Berikan rasa aman dan semangat serta tenteramkan hatinya selama proses persalinan berlangsung. Dukungan dan perhatian akan mengurangi perasaan tegang, membantu kelancaran proses persalinan dan kelahiran bayi. Beri penjelasan tentang cara dan tujuan dari setiap tindakan setiap kali penolong akan melakukannya, jawab setiap pertanyaan yang diajukan ibu, jelaskan apa yang dialami oleh ibu dan bayinya dan hasil pemeriksaan yang dilakukan (misalnya tekanan darah, denyut jantung janin, periksa dalam).

j.        Menjaga lingkungan tetap bersih merupakan hal penting dalam mewujudkan persalinan yang bersih dan aman bagi ibu dan bayinya. Hal ini merupakan unsur penting dalam asuhan sayang ibu. Kepatuhan dalam menjalankan praktik-praktik pencegahan infeksi yang baik, juga akan melindungi penolong persalinan dan keluarga ibu dari infeksi yang baik, juga akan melindungi penolong persalinan dan keluarga ibu dari infeksi. Ikuti praktik-praktik pencegahan infeksi yang telah ditetapkan untuk mempersiapkan persalinan dan proses kelahiran bayi. Anjurkan ibu untuk mandi pada saat awal persalinan dan pastikan  ibu memakai pakaian yang bersih. Cuci tangan sesering mungkin, gunakan peralatan steril atau disinfeksi tingkat tinggi dan gunakan sarung tangan saat diperlukan. Karena pencegahan infeksi sangat penting dalam menurunkan kesakitan dan kematian ibu dan bayi baru lahir. Upaya dan keterampilan untuk melaksanakan prosedur pencegahan infeksi secara baik dan benar juga dapat melindungi penolong terhadap risiko infeksi.

k.      Anjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya secara rutin selama persalinan.ibu harus berkemih sedikitnya setiap 2 jam, atau lebih sering jika ibu merasa ingin berkemih atau jika kandung kemih terasa penuh. Periksa kandung kemih sebelum memeriksa denyut jantung janin (amati atau lakukan palpasi tepat diatas simfisis pubis untuk mengetahui apakah kandung kemih penuh). Anjurkan dan antarkan ibu untu berkemih dikamar mandi. Jika ibu tidak dapat berjalan ke kemar mandi, berikan wadah urin.

l.        WHO dan Asosiasi Rumah sakit Internasional menganjurkan untuk tidak menyatukan ruang bersalin dengan kamar mandi atau toilet karena tingginya frekuensi penggunaan, lalu lintas antar ruang, potensi cemaran mikroorganisme, percikan air atau lantai yang basah akan meningkatkan resiko infeksi nosokomial terhadap ibu, bayi baru lahir dan penolong sendiri.

1)      Hindarkan terjadinya kandung kemih yang penuh karena berpotensi untuk: Memperlambat turunnya janin dan mengganggu kemajuan persalinan

2)      Menyebabkan ibu tidak nyaman.

Meningkatkan risiko perdarahan pascapersalinan yang disebabkan oleh atonia uteri.

Mengganggu penatalaksanaan distosia bahu.

Meningkatkan risiko infeksi saluran kemih pascapersalinan.

A.    Konsep Asuhan Sayang Ibu

Konsep asuhan sayang ibu menurut Pusdiknakes, 2003 adalah sebagai berikut:

1.      Asuhan yang aman berdasarkan evidence based dan ikut meningkatkan kelangsungan hidup ibu. Pemberian asuhan harus saling menghargai budaya, kepercayaan, menjaga privasi, memenuhi kebutuhan dan keinginan ibu.

2.      Asuhan sayang ibu memberikan rasa nyaman dan aman selama proses persalinan, menghargai kebiasaan budaya, praktik keagamaan dan kepercayaan dengan melibatkan ibu dan keluarga dalam pengambilan keputusan.

3.      Asuhan sayang ibu menghormati kenyataan bahwa kehamilan dan persalinan merupakan proses alamiah dan tidak perlu intervensi tanpa adanya komplikasi.

4.      Asuhan sayang ibu berpusat pada ibu, bukan pada petugas kesehatan.

5.      Asuhan sayang ibu menjamin ibu dan keluarganya dengan memberitahu tentang apa yang terjadi dan apa yang bisa diharapkan.

B.     10 Langkah Asuhan Sayang Ibu

1.      Menawarkan adanya pendampingan saat melahirkan untuk mendapatkan dukungan emosional dan fisik secara berkesinambungan.

2.      Memberi informasi mengenai praktek kebidanan, termasuk intervensi dan hasil asuhan.

3.      Memberi asuhan yang peka dan responsif dengan kepercayaan, nilai dan adat istiadat.

4.      Memberikan kebebasan bagi ibu yang akan bersalin untuk memilih posisi persalinan yang nyaman bagi ibu.

5.      Merumuskan kebijakan dan prosedur yang jelas untuk pemberian asuhan yang berkesinambungan.

6.      Tidak rutin menggunakan praktek dan prosedur yang tidak didukung oleh penelitian ilmiah tentang manfaatnya, seperti: pencukuran, edema, pemberian cairan intervena, menunda kebutuhan gizi, merobek selaput ketuban, pemantauan janin secara elektronik.

7.      Mengajarkan pada pemberi asuhan dalam metode meringankan rasa nyeri dengan/ tanpa obat-obatan.

8.      Mendorong semua ibu untuk memberi ASI dan mengasuh bayinya secara mandiri.

9.      Menganjurkan tidak menyunat bayi baru lahir jika bukan karena kewajiban agama.

10.  Berupaya untuk mempromosikan pemberian ASI dengan baik.

C.    Prinsip Umum Sayang Ibu

1.      Memahami bahwa kelahiran merupakan proses alami dan fisiologis.

2.      Menggunakan cara-cara yang sederhana dan tidak melakukan intervensi tanpa ada indikasi.

3.      Memberikan rasa aman, berdasarkan fakta dan memberi kontribusi pada keselamatan jiwa ibu.

4.      Asuhan yang diberikan berpusat pada ibu.

5.      Menjaga privasi serta kerahasiaan ibu.

6.      Membantu ibu agar merasa aman, nyaman dan didukung secara emosional.

7.      Memastikan ibu mendapat informasi, penjelasan dan konseling yang cukup.

8.      Mendukung ibu dan keluarga untuk berperan aktif dalam pengambilan keputusan.

9.      Menghormati praktek-praktek adat dan keyakinan agama.

10.  Memantau kesejahteraan fisik, psikologis, spiritual dan sosial ibu/ keluarganya selama kehamilan, persalinan dan nifas.

11.  Memfokuskan perhatian pada peningkatan kesehatan dan pencegahan penyakit.

D.    Asuhan Sayang Ibu dalam Proses Persalinan Antara Lain

1.      Memanggil ibu sesuai nama panggilan sehingga akan ada perasaan dekat dengan bidan.

2.      Meminta ijin dan menjelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan bidan dalam pemberian asuhan.

3.      Bidan memberikan penjelasan tentang gambaran proses persalinan yang akan dihadapi ibu dan keluarga.

4.      Memberikan informasi dan menjawab pertanyaan dari ibu dan keluarga sehubungan dengan proses persalinan.

E.     Mengatur posisi meneran

1.      Menganjurkan ibu untuk mencoba posisi-posisi yang nyaman selama persalinan dan melahirkan bayi serta anjurkan suami dan pendamping lainnya untuk membantu ibu berganti posisi. Ibu boleh berjalan, berdiri, duduk, jongkok, berbaring miring atau merangkak. Posisi tegak seperti berjalan, berdiri atau jongkok dapat membantu turunnya kepala bayi dan sering kali memperpendek waktu persalinan. Bantu ibu untuk sering berganti posisi selama persalinan.

2.      Beritahukan pada ibu untuk tidak berbaring terlentang lebih dari 10 menit, karena jika ibu berbaring terlentang maka berat uterus dan isinya (janin, cairan ketuban, plasenta, dll) akan menekan vena cava inferior. Hal ini akan mengakibatkan turunnya aliran darah dari sirkulasi ibu ke plasenta. Kondisi seperti ini dapat menyebabkan hipoksia atau kekurangan pasokan oksigen pada janin. Selain itu, posisi terlentang berhubungan dengan gangguan terhadap proses kemajuan persalinan.

3.      Saat pembukaan sudah lengkap, anjurkan ibu untuk meneran sesuai dengan dorongan alamiahnya, dan beristirahat diantara kontraksi. Jika diinginkan, ibu dapat mengubah posisinya. Posisi berdiri atau jongkok, dapat mempersingkat kala dua persalinan. Biarkan ibu untuk mengeluarkan suara selama persalinan dan proses kelahiran berlangsung.

4.      Sebagian besar penolong akan memimpin persalinan dengan menginstruksikan untuk menarik nafas panjang dan meneran, segera setelah pembukaan lengkap. Biasanya, ibu dibimbing untuk meneran tanpa berhenti selama 10 detik atau lebih, tiga sampai empat kali per kontraksi. Meneran dengan cara ini dikenal sebagai meneran dengan tenggorokan terkatup atau manuver Valsava. Hal ini ternyata dapat mengurangi pasokan oksigen ke janin. Pada banyak penelitian, meneran dengan cara tersebut di atas, berhubungan dengan kejadian menurunya denyut jantung janin (DJJ) dan rendahnya Apgar. Karena cara ini berkaitan dengan buruknya keluaran janin, maka cara ini sebaiknya tidak digunakan. Dianjurkan untuk menatalaksana kala dua persalinan secara fisiologis.

F.     Membimbing Ibu untuk Meneran

Bila tanda pasti kala dua telah diperoleh, tunggu sampai ibu merasakan adanya dorongan spontan untuk meneran. Teruskan pemantauan kondisi ibu dan bayi.

G.    Mendiagnosa kala dua persalinan dan memulai meneran:

1.      Cuci tangan (gunakan sabun dan air bersih yang mengalir).

2.      Pakai satu sarung tangan DTT/steril untuk periksa dalam.

3.      Beritahu ibu saat, prosedur dan tujuan periksa dalam.

4.      Lakukan periksa dalam (hati-hati) untuk memastikan pembukaan sudah lengkap (10 cm), lalu lepaskan sarung tangan.

5.      Jika pembukaan belum lengkap, tenteramkan ibu dan bantu ibu mencari posisi nyaman (bila ingin berbaring) atau berjalan-jalan di sekitar ruang bersalin. Ajarkan cara bernapas selama kontraksi berlangsung. Pantau kondisi ibu dan bayinya (lihat pedoman fase aktif persalinan) dan catatkan semua temuan pada partograf.

6.      Jika ibu merasa ingin meneran tapi pembukaan belum lengkap, beritahukan belum saatnya untuk meneran, beri semangat dan ajarkan cara bernapas cepat selama kontraksi berlangsung. Bantu ibu untuk memperoleh posisi yang nyaman dan beritahukan untuk menahan diri untuk meneran hingga penolong memberitahukan saat yang tepat untuk itu.

7.      Jika pembukaan sudah lengkap dan ibu merasa ingin meneran, bantu ibu mengambil posisi yang nyaman, bimbing ibu untuk meneran secara efektif dan benar dan mengikuti dorongan alamiah yang terjadi. Anjurkan keluarga ibu untuk membantu dan mendukung usahanya. Catatkan hasil pemantauan pada partograf. Beri cukup minum dan pantau DJJ setiap 5-10 menit. Pastikan ibu dapat beristirahat di antara kontraksi.

8.      Jika pembukaan sudah lengkap tapi ibu tidak ada dorongan untuk meneran, bantu ibu untuk memperoleh posisi yang nyaman (bila masih mampu, anjurkan untuk berjalan-jalan). Posisi berdiri dapat membantu penurunan bayi yang berlanjut dengan dorongan untuk meneran. Ajarkan cara bernapas selama kontraksi berlangsung. Pantau kondisi ibu dan bayi dan catatkan semua temuan pada partograf. Berikan cukup cairan dan anjurkan/perbolehkan ibu untuk berkemih sesuai kebutuhan. Pantau DJJ setiap 15 menit. Stimulasi puting susu mungkin dapat meningkatkan kekuatan dan kualitas kontraksi. Jika ibu ingin meneran, lihat petunjuk pada butir 7 diatas.

9.      Jika ibu tetap ada dorongan untuk meneran setelah 60 menit pembukaan lengkap, anjurkan ibu untuk mulai meneran di setiap puncak kontraksi. Anjurkan ibu mengubah posisinya secara teratur, tawarkan untuk minum dan pantau DJJ setiap 5-10 menit. Lakukan stimulasi puting susu untuk memperkuat kontraksi.

10.  Jika bayi tidak lahir setelah 60 menit upaya tersebut diatas atau jika kelahiran bayi tidak akan segera terjadi, rujuk ibu segera karena tidak turunnya kepala bayi mungkin disebabkan oleh disproporsi kepala-panggul (CPD).

2.3  Cara Meneran

a.       Anjurkan ibu untuk meneran mengikuti dorongan alamiahnya selama kontraksi.

b.      Beritahukan untuk tidak menahan nafas saat meneran.

c.       Minta untuk berhenti meneran dan beristirahat di antara kontraksi.

d.      Jika ibu berbaring miring atau setengah duduk, ia akan lebih mudah untuk meneran jika lutut ditarik ke arah dada dan dagu ditempelkan ke dada.

e.       Minta ibu untuk tidak mengangkat bokong saat meneran.

f.       Tidak diperbolehkan untuk mendorong fundus untuk membantu kelahiran bayi. Dorongan pada fundus meningkatkan risiko distosia bahu dan ruptura uteri. Peringatkan anggota keluarga ibu untuk tidak mendorong fundus bila mereka mencoba melakukan itu.

POSISI UNTUK PERSALINAN

POSISI	ALASAN / RASIONALISASI
Duduk / setengah duduk	Lebih mudah bagi bidan untuk membimbing kelahiran kepala bayi dan mengamati/mensupport perineum
Posisi merangkak	Baik untuk persalinan dengan punggung yang sakit, membantu bayi melakukan rotasi, peregangan minimal pada perineum
Berjongkok / berdiri	Membantu penurunan kepala bayi, memperbesar ukuran panggul, memperbesar dorongan untuk meneran
Berbaring miring ke kiri	Memberi rasa santai bagi ibu yang letih, memberi oksigenisasi yang baik bagi bayi, membantu mencegah terjadinya laserasi

Sumber :
Mochtar, Rustam. (1998). Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi Obstetri Patologi. Jilid 1 Edisi 2. Jakarta : EGC
Prawirohardjo, Sarwono. (2011). Ilmu Kebidanan. Jakarta : BPSP